Konsep Nyeri

Defenisi Nyeri

Oleh IASP (international Association for the Study of Pain), nyeri di definisikan sebagai “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage”.

Dari defenisi ini dapat di tarik dua kesimpulan. Yang pertama bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata. Jadi nyeri terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociception). Yang kedua, perasaan yang sama juga dapat timbul tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata. Jadi nyeri dapat terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception). baca selengkapnya….Dengan kata lain, nyeri pada umumnya terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata, keadaan mana disebut sebagai nyeri akut misalnya nyeri pasca bedah. Namun terdapat juga suatu keadaan dimana timbul keluhan nyeri tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata atau nyeri timbul setelah proses penyembuhan usai, keadaan mana disebut sebagai nyeri kronik misalnya nyeri post-herpetic, nyeri phantom atau nyeri trigeminal. Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway). 

Antara kerusakan jaringan (sebagai sumber stimuli nyeri) sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologik yang secara kolektif disebut sebagai nosisepsi (nociception). Ada empat proses yang jelas yang terjadi pada suatu nosisepsi, yakni ;

1.         Proses Transduksi (Transduction), merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) di rubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf (nerve ending). Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).

2.         Proses Transmisi (Transmison), dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

3.         Proses Modulasi (Modulation), adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan imput nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. Jadi merupakan proses acendern yang di kontrol oleh otak. Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat diiabaratkan sebagai pintu yang dapat tertetutup atau terbukanya pintu  nyeri tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen tersebut di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif orang per orang.

4.         Persepsi (perception),  adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

 Respons Stress (Stress Responds) 

Respons tubuh terhadap suatu pembedahan atau nyeri akan menghasilkan reaksi endokrin dan immonologik, yang secara umum disebut sebagai respons stress. Respons stress ini sangat merugikan penderita karena selain akan menurunkan cadangan dan daya tahan tubuh, meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung, mengganggu fungsi respirasi dengan segala konsekuensinya, juga akan mengundang resiko terjadinya tromboemboli yang pada gilirannya meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Meskipun berbagai tehnik pengelolaan nyeri telah banyak dikembangkan, namun mengontrol nyeri pascabedah per-se, tidak selalu menjadi jaminan untuk tidak terjadinya respons stress yang turut berperan dalam prognosis penderita pasca bedah.

 Hipersensitifitas dan plastisitas Susunan Saraf. 

Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa menyusul suatu trauma atau operasi maka input nyeri dari perifer ke sentral akan mengubah ambang reseptor nyeri baik di perifer maupun di sentral (kornu posterior medulla spinalis). Kedua reseptor nyeri tersebut di atas akan menurunkan ambang nyerinya, sesaat setelah terjadi input nyeri.

Perubahan ini akan menghasilkan suatu keadaan yang disebut sebagai hipersensitifitas baik perifer maupun sentral. Perubahan ini dalam klinik dapat dilihat, dimana daerah perlukaan dan sekitarnya akan berubah menjadi hiperalgesia. Daerah tepat pada perlukaan akan berubah menjadi allodini, artinya dengan stimulasi lemah, yang normal tidak menimbulkan rasa nyeri, kini dapat menimbulkan rasa nyeri, daerah ini disebut juga sebagai hiperalgesia primer. Di lain pihak daerah di sekitar perlukaan yang masih nampak normal juga berubah menjadi hiperalgesia, artinya dengan suatu stimuli yang kuat, untuk cukup menimbulkan rasa nyeri, kini dirasakan sebagai nyeri yang lebih hebat dan berlangsung lebih lama, daerah ini juga disebut sebagai hiperalgesia sekunder.

Kedua perubahan tersebut di atas, baik hiperalgesia primer maupun hiperalgesia sekunder merupakan konsekuensi terjadinya hipersensitifitas perifer dan sentral menyusul suatu input nyeri akibat suatu trauma atau operasi. Ini berarti bahwa susunan saraf kita, baik susunan saraf perifer maupun susunan saraf sentral dapat berubah sifatnya menyusul suatu input nyeri yang kontinyu. Dengan kata lain, susunan saraf kita dapat disamakan sebagai suatu kabel yang kaku (rigid wire), tapi mampu berubah sesuai dengan fungsinya sebagai alat proteksi.

Kemampuan sususnan saraf kita yang dapat berubah mirip dengan plastik disebut sebagia plastisitas susunan saraf (plasticity of the nervous system). Analgesia Preemptif (Preemptive analgesia) Sekali susunan saraf mengalami plastisitas, berarti akan menjadi hipersensitif terhadap suatu stimuli dan penderita akan mengeluh dengan nyeri yang lebih hebat sehingga dibutuhkan dosis obat analgesik yang tinggi untuk mengontrolnya. Atas dasar itulah maka untuk mengurangi keluhan nyeri pasca bedah, dilakukan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya plastisitas susunan saraf. Salah satu cara untuk mengurangi plastisitas tersebut pada suatu pembedahan elektif adalah dengan menggunakan blok saraf (epidural/spinal), sebab dengan demikian input nyeri dari perifer akan terblok untuk masuk ke kornu posterior medulla spinal. Dilain pihak jika trauma terjadi sebelum operasi, maka pemberian opioid secara sistemik dapat mengembalikan perubahan plastisitas susunan saraf kembali menjadi normal. Upaya-upaya mencegah terjadinya plastisitas ini disebut sebagai analgesia preemptif (preemptive analgesia), artinya mengobati nyeri sebelum terjadi (to treat pain before it occurs). Dengan cara demikian keluhan nyeri pascabedah akan sangat menurun dibandingkan dengan keluhan nyeri pascabedah penderita yang dioperasi dengan fasilitas anastesi umum. Hal ini telah banyak dibuktikan melalui penelitian-penelitian klinik. Analgesia Balans (Balanced Analgesia) Sebagaimana telah diterangkan sebelumnya bahwa konsep analgesia balans adalah upaya mengintervensi nyeri pada proses perjalanannya yakni pada proses transduksi, transmisi dan proses modulasi. Jadi merupakan intervensi nyeri yang bersifat terpadu dan berkelanjutan, yang diilhami oleh konsep plastisitas dan analgesia preemptif seperti disebutkan di atas.Pengalaman menunjukkan bahwa dengan menggunakan analgesia preemptif, pada awalnya akan diperoleh hasil yang cukup baik, tapi cara ini mempunyai keterbatasan waktu. Tidak mungkin analgesia preemptif dapat dipertahankan beberapa hari sampai proses penyembuhan usai. Selain iti epidural kontinyu dengan menggunakan anastesi lokal, juga memiliki keterbatasan seperti disebutkan sebelumnya.

Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa analgesia preemptif, walaupun hasilnya sangat baik terutama dalam mencegah terjadinya plastisitas pada kornu posterior, namun memiliki keterbatasan, yakni sulitnya dipertahankan selama proses penyembuhan pascabedah. Disinilah keunggulan dari analgesia balans dimana intervensi nyeri dilakukan secara multimodal dan berkelanjutan. Multimodal, dimaksudkan bahwa intervensi dilakukan pada ketiga proses perjalanan nyeri yakni pada proses transduksi dengan menggunakan NSAID, pada proses transmisi dengan anastetik lokal, dan pada proses modulasi dengan opioid.

Dengan cara ini terjadi penekanan pada proses transduksi dan peningkatan proses modulasi, guna mencegah terjadinya proses hipersensitivitas baik di perifer maupun di central. Dengan kata lain, analgesia balans dapat menghasilkan selain pain free juga stress responses free. Dengan regimen analgesia balans ini akan menghasilkan suatu analgesia pascabedah yang secara rasional akan menghasilkan analgesia yang optimal bukan saja waktu istirahat, tapi juga dalam keadaan mobilisasi.