PIRIFORMIS SYNDROM

DEFINISI

Sindrome Piriformis merupakan kondisi neuromuskular dengan ciri khas nyeri pada hip dan bokong. Sindrome ini seringkali terabaikan dalam penatalaksanaan klinis karena gambaran klinisnya mirip dengan kondisi radiculopathy lumbar, dysfungsi sacrum primer, atau disfungsi sacroiliaca joint.

Sindrome Piriformis juga merupakan neuritis perifer dari saraf sciatic yang disebabkan oleh kondisi abnormal dari otot piriformis. Hal ini seringkali kurang tepat didiagnosa dalam klinis. Sindrome piriformis dapat menjadi samar-samar sebagai disfungsi somatik umum lainnya seperti diskitis intervertebralis, radikulopathy lumbar, dysfungsi sacral primer, sacroilitis, sciatica, dan bursitis trochanterica.

Sindrome piriformis merupakan sekumpulan gejala-gejala termasuk nyeri pinggang atau nyeri bokong yang menyebar ke tungkai. Masih ada perbedaan pendapat dari para ahli, apakah sindrome piriformis merupakan kondisi yang jelas ada dan menyebabkan nyeri myofascial dari paha, hipertropi, dan nyeri tekan pada otot piriformis, atau apakah sindrome piriformis merupakan kondisi kompresi dari saraf sciatic yang menyebabkan nyeri neuropatik.

Sindrome piriformis merupakan gangguan neuromuskular yang terjadi ketika saraf sciatic terkompresi atau teriritasi oleh otot piriformis yang menyebabkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa atau rasa kebas pada daerah bokong dan sepanjang perjalanan saraf sciatic ke bawah yaitu kearah paha dan tungkai. Diagnosa kondisi ini sulit ditegakkan karena memiliki gambaran klinis yang mirip dengan kompresi akar saraf spinal akibat herniasi diskus.

Sindrome piriformis merupakan kompresi yang reversible pada saraf sciatic oleh otot piriformis. Kondisi ini dapat menyebabkan nyeri yang dalam dan hebat pada daerah bokong, hip, dan sciatica, dengan radiasi nyeri kearah paha, tungkai, kaki dan jari-jari kaki. Pada sindrome piriformis, ketegangan atau spasme otot piriformis dapat menekan saraf sciatic kearah anterior dan inferior. Kondisi nyeri hebat yang dihasilkan dapat menjadi kronik dan menimbulkan kelemahan.

Kemampuan untuk menetapkan sindrome piriformis memerlukan pemahaman yang baik tentang struktur dan fungsi otot pirifomis serta hubungannya dengan saraf sciatic.

ANATOMI

Otot piriformis berperan sebagai eksternal rotator hip, abduktor hip yang lemah, dan fleksor hip yang lemah, serta memberikan stabilitas postural selama ambulasi dan berdiri. Otot piriformis berorigo pada permukaan anterior sacrum, biasanya pada level vertebra S2 – S4, atau mendekati kapsul sacroiliaca joint. Otot ini berinsersio pada bagian medial superior dari trochanter mayor melalui tendon yang mengelilinginya dimana pada beberapa individu bersatu dengan tendon obturator internus dan gemellus. Otot ini dipersarafi oleh saraf spinal S₁ dan S₂, dan kadang-kadang juga oleh L₅.

Otot piriformis termasuk group otot external rotator hip bersama 5 otot lainnya yaitu obturator externus dan internus, gemellus superior dan inferior, dan quadratus femoris. Otot piriformis merupakan otot yang paling superior dari group otot ini dan sedikit diatas dari hip joint.

Otot piriformis memiliki variasi hubungan dengan saraf sciatic. Sebanyak 96% populasi, memiliki saraf sciatic yang muncul pada foramen deep sciatic yang besar sepanjang permukaan inferior dari otot piriformis. Namun terdapat 22% populasi memiliki saraf sciatic yang memotong otot piriformis, split atau membelah otot piriformis, atau kedua-duanya sehingga dapat menjadi faktor resiko dari sindrome piriformis. Saraf sciatic berjalan secara sempurna melalui muscle belly otot, atau saraf tersebut berjalan membelah dengan satu cabang (biasanya bagian fibular) memotong otot piriformis dan cabang lainnya (biasanya bagian tibial) berjalan kearah inferior atau superior sepanjang otot piriformis. Jarang saraf sciatic muncul pada foramen sciatic yang besar sepanjang permukaan superior dari otot piriformis.

Saraf sciatic merupakan seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan fleksus lumbosakralis dan menuju ke foramen infrapiriformis, kemudian keluar pada permukaan belakang tungkai dipertengahan lipatan pantat. Saraf sciatic mengandung saraf sensorik yang berasal dari radiks posterior L₄ – S₃. Pada spasium poplitea, saraf sciatic bercabang dua dan jauh lebih ke distal tidak lagi menyandang nama saraf sciatic (saraf ischiadikus). Kedua cabang saraf tersebut adalah saraf peroneus komunis dan saraf tibialis.

ETIOLOGI

Sindrome piriformis memiliki dua tipe yaitu primer sindrome piriformis dan sekunder sindrome piriformis. Primer sindrome piriformis memiliki penyebab anatomik seperti saraf sciatic yang split terhadap otot piriformis atau jalur saraf sciatic yang anomali. Sekunder sindrome piriformis terjadi sebagai akibat dari adanya penyebab yang memicu kondisi ini seperti makrotrauma, mikrotrauma, efek massa ischemic dan lokal iscemic. Diantara pasien-pasien sindrome piriformis terdapat sedikitnya 15% kasus yang memiliki penyebab primer (primer sindrome piriformis).

Sindrome piriformis paling sering disebabkan oleh makrotrauma pada daerah bokong yang menyebabkan inflamasi pada jaringan lunak, spasme otot, atau kedua-duanya, yang menghasilkan kompresi saraf sciatic. Mikrotrauma dapat dihasilkan dari adanya overuse (penggunaan yang berlebihan) dari otot piriformis seperti berjalan atau berlari jarak jauh atau oleh adanya kompresi langsung. Sebagai contoh kompresi langsung dapat dihasilkan dari repetitif trauma akibat duduk diatas permukaan yang keras.

Berbeda dengan pendapat Samir Mehta et al (2006), yang menjelaskan tentang penyebab primer dan sekunder sindrome piriformis. Penyebab primer terjadi karena adanya kompresi langsung pada saraf seperti trauma atau akibat faktor intrinsik pada otot piriformis termasuk variasi anomali pada anatomi otot, hipertropi otot, inflamasi kronik otot, dan perubahan sekunder akibat trauma seperti adhesion. Penyebab sekunder mencakup gejala-gejala akibat lesi massa pelvic, infeksi, dan pembuluh darah yang anomali atau ikatan serabut yang melintasi saraf, bursitis pada tendon piriformis, inflamasi sacroiliaca joint, dan kemungkinan myofascial trigger point. Penyebab lainnya mencakup pseudoaneurysma pada arteri gluteal inferior yang berdekatan dengan otot piriformis, sindrome bilateral piriformis akibat duduk dalam waktu yang lama, cerebral palsy yang menyebabkan hipertoni dan kontraktur otot piriformis, total hip arthroplasty, dan myositis ossificans.

GAMBARAN KLINIS

Gejala-gejala yang paling sering terjadi pada sindrome piriformis adalah meningkatnya nyeri setelah duduk dalam waktu 15 – 20 menit. Beberapa pasien mengeluh nyeri diatas otot piriformis (yaitu didaerah bokong), khususnya diatas perlekatan otot di sacrum dan trochanter mayor bagian medial. Gejala-gejalanya dapat bersifat serangan tiba-tiba atau bertahap, biasanya berkaitan dengan spasme otot piriformis atau kompresi saraf sciatic. Pasien-pasien ini biasanya mengeluh sulit berjalan dan nyeri saat internal rotasi ipsilateral tungkai/hip, seperti yang terjadi selama posisi duduk cross-legg atau ambulasi.

Spasme otot piriformis dan disfungsi sacral (seperti torsion) dapat menyebabkan stress pada ligamen sacrotuberous. Stress ini dapat menyebabkan kompresi pada saraf pudendal atau meningkatkan stress mekanikal pada tulang innominate sehingga potensial menyebabkan nyeri pada lipatan paha dan pelvic. Kompresi pada cabang fibular dari saraf sciatic seringkali menyebabkan nyeri atau paresthesia pada posterior paha.

Melalui mekanisme kompensasi atau fasilitasi, sindrome piriformis dapat memberikan kontribusi terhadap nyeri pada cervical, thoracal, dan lumbosacral, serta gangguan gastrointestinal dan nyeri kepala.

Tanda-tanda klinis sindrome piriformis berkaitan secara langsung atau secara tidak langsung terhadap spasme otot, menghasilkan kompresi saraf atau kedua-duanya. Nyeri tekan saat palpasi ditemukan diatas otot piriformis khususnya diatas perlekatan otot di trochanter mayor. Beberapa pasien juga mengalami nyeri tekan saat palpasi di regio sacroiliaca joint, sulcus sciatic yang besar, dan otot piriformis termasuk nyeri yang menjalar ke knee.

Beberapa pasien akan teraba seperti massa sosis di daerah bokong karena adanya kontraksi otot piriformis. Kontraksi otot piriformis juga dapat menyebabkan eksternal rotasi ipsilateral pada hip. Ketika pasien sindrome piriformis relaks dalam posisi tidur terlentang maka kaki ipsilateral akan mengalami eksternal rotasi. Hal ini menunjukkan adanya tanda positif sindrome piriformis. Adanya usaha aktif untuk membawa kaki ke garis tengah tubuh akan menghasilkan nyeri. Beberapa pasien dengan sindrome piriformis juga ditemukan positif Lasegue test, Freiberg test, atau Pace sign, dan biasanya memperlihatkan antalgic gait. Tanda Lasegue adalah nyeri yang terlokalisir ketika tekanan diaplikasikan diatas otot piriformis dan tendonnya, khususnya ketika fleksi hip 90^o disertai ekstensi knee. Tanda Freiberg adalah nyeri yang dialami selama gerak pasif internal rotasi hip. Kemudian tanda Pace muncul saat FAIR (fleksi, adduksi, dan internal rotasi) yang melibatkan gejala-gejala sciatic. FAIR test dilakukan dalam posisi tidur miring dengan tungkai yang terlibat di sisi atas, kemudian fleksikan hip 60^o, dan fleksi knee 60^o – 90^o. Sambil menstabilisasi hip, pemeriksa melakukan internal rotasi dan adduksi hip dengan mengaplikasikan tekanan ke bawah pada knee.

Saraf plexus sacral yang menginnervasi otot tensor fascia latae, gluteus minimus, gluteus maximus, adductor magnus, quadratus femoris, dan obturator eksternus juga akan teriritasi oleh otot piriformis. Kelemahan otot ipsilateral juga dapat terjadi jika sindrome piriformis disebabkan oleh anomali anatomik atau jika sindrome piriformis dalam kondisi kronik. Pada beberapa kasus, lingkup gerak sendi juga mengalami penurunan pada internal rotasi hip ipsilateral.

Pada sebagian besar kasus sindrome piriformis, sacrum akan berotasi kearah anterior dan sisi ipsilateral pada axis oblique kontralateral sehingga menghasilkan rotasi kompensasi dari vertebra lower lumbar dalam arah yang berlawanan. Sebagai contoh, sindrome piriformis pada sisi kanan akan menyebabkan torsion sacral ke depan pada sisi kiri. Rotasi sacral seringkali menciptakan tungkai pendek fisiologis sisi ipsilateral.

FISIOTERAPI PADA PIRIFORMIS SYNDROME

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Penegakan diagnosis sindrom piriformis sering dibuat setelah mengeksklusi penyebab ischialgia lain. Robinson pertama kali menyusun penegakan diagnosis berdasar 6 ciri:

1.    Riwayat jatuh pada pantat;

2.    Nyeri pada area sendi sacroiliaca, foramen ischiadicum majus, dan otot piriformis;

3.    Nyeri akut yang kambuh saat membungkuk atau mengangkat;

4.    Adanya massa yang teraba di atas piriformis;

5.    Tanda Laseque positif

6.    Atrofi gluteus.

Hampir 50% pasien sindrom piriformis pernah mengalami cedera langsung pada pantat ataupun trauma torsional pada panggul atau punggung bagian bawah, sisanya terjadi spontan tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi.

Beberapa pemeriksaan fisik dapat mendukung diagnosis sindrom piriformis:

1.   Pada posisi telentang, pasien bertendensi menjaga posisi tungkainya sedikit terangkat dan berotasi eksternal (tanda piriformis positif).

2.   Spasme musculus piriformis dapat dideteksi dengan palpasi dalam yang cermat di lokasi otot ini melintasi nervus ischiadicus dengan melokalisir titik tengah antara coccyx dan trochanter major.  

3.   Nyeri ischialgia dan turunnya tahanan otot ditunjukkan dengan cara menahan gerakan abduksi/rotasi eksternal pasien (tes Pace).

4.   Pada posisi telungkup, tes Freiberg memicu nyeri dengan merotasi internal tungkai bawah saat panggul ekstensi dan lutut fleksi 90°.

INTERVENSI FISIOTERAPI

1. MWD

            Micro Wave Diathermy (MWD) merupakan suatu alat sebagai pengobatan yang menggunakan stessor fisis berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak-balik ber-frekuensi 2450 MHz dengan panjang gelombang 12,25 cm. Efek Terapeutik : Menurunkan nyeri, normalisasi tonus otot melalui efek sedatif, serta perbaikan metabolisme, penyembuhan luka pada jaringan lunak, meningkatkan perbaikan jaringan secara fisiologis.

a.       Friction

Transverse friction adalah suatu teknik manipulasi yang bertujuan untuk
memperbaiki sirkulasi darah, menurunkan rasa nyeri secara langsung, melepas
perlengketan jaringan atau mencegah pembentukan jaringan abnormal pada
jaringan lunak. Gerakan transverse friction adalah gerakan dalam, kecil dan
mendasar. Terutama digunakan untuk pengaruh lokal jaringan otot dan
perlekatan sekitar tendon dan otot. Biasanya dilakukan dengan gerakan
berputar, tetapi pada otot dilakukan gerakan transverse atau melintang,
menyilang pada serabut otot. Friction dilakukan dengan memberi penekanan
dengan permukaan ujung-ujung jari, ibu jari atau jari tengah dibantu  dengan
jari telunjuk. Gerakan friction bervariasi menurut struktur yang diobati, tetapi
pada otot yang gemuk atau tebal perlu tekanan agak dalam. Bila friction
diberikan pada otot, posisikan dalam posisi rileks.

Exercise:

1.      Stretch Piriformis Supine Crossed Leg

Peregangan otot-otot yang memutar pinggul ke arah luar. Berbaring telentang dan meletakkan satu kaki di atas. Rasakan regangan di pinggul dan bokong.  Tahan peregangan selama 8-10 detik, ulangi 5 kali dan peregangan 3 kali sehari.

2.      Stretch Hip/Knee

Metode lain peregangan piriformis dan otot-otot panggul. Berbaring telentang, membawa satu kaki ke lutut yang berlawanan dan tarik ke atas kaki. Tahan peregangan selama 8-10 detik, ulangi selama 5 menit dan peregangan 3 kali sehari.

  3.      Resist Hip with Elastic

Ikatkan elastic pada meja dan ujung yang lain diikat pada pergelangan kaki. Tarik ankle kearah dalam, kembali ke posisi semula dan ulangi lagi. Lakukan latihan 5-8 kali pengulangan setiap hari.

4.      Resist Hip Extension Stand with Elastic

Ikatkan elastic pada meja dan ujung lainnya pada kaki. Dalam posisi berdiri menghadap ke depan lakukan tarikan kaki kearah belakang dan biarkan posisi kaki dalam keadaan lurus. Ulangi latihan 5-8 kali.

 5.      Resist Hip Abduction Sit with Elastic

Duduk pada sebuah kursi, ikatkan elastic pada kedua tungkai tepat pada knee. Lakukan gerakan ke samping melawan elastic secara bersamaan. Ulangi latihan 5-8 kali.

DAFTAR PUSTAKA

Kelly Redden, 2009. Piriformis Syndrome : the other great imitator, Resident Grand Rounds.

Loren M. Fishman, 2009. Piriformis Syndrome, Article, Humana Press Inc, Totowa, New York.

Lori A. Boyajian et al, 2007. Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome : An Osteopathic Approach, Review Article, Vol. 108.

Samir Mehta et al, 2006. Piriformis Syndrome, Article Extra-Spinal Disorders, Slipman.

Sara Douglas, 2002. Sciatic Pain and Piriformis Syndrome, http://Gateway/d/Kalindra/ piri_np.htm, acces at March, 30, 2010.

Susan G. Salvo, 1999. Massage Therapy Principles and Practice, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Wikipedia, 2010. Piriformis Syndrome, http://en.wikipedia.org/wiki/Piriformis_ syndrome, acces at March, 30, 2010.