THORACIC OUTLET SYNDROME

DEFINISI

Thoracic outlet syndrome merupakan suatu kondisi dimana terjadinya kompresi pada struktur neurovascular berupa pleksus brakhialis, pembuluh darah arteri serta vena subklavia di daerah apertura superior thoraks. Kelainan ini dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan sensasi seperti tertusuk-tusuk jarum pada bahu dan lengan.

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, insiden TOS mencapai 3-80 kasus per 1000 orang, dimana kasus ini 3 kali lebih banyak pada wanita daripada pria. Kondisi ini banyak dijumpai pada pasien-pasien usia 20-55 tahun. Sebagian besar atlit yang selalu menggunakan aktivitas overhead sering terkena kondisi ini dengan gejala-gejala neurologis. Menurut Magnusson et al, ada 31 % pasien yang mengalami injury pada MVA (motor vehicle accident) dapat terjadi TOS, sedangkan 40 % pasien yang mengalami whiplash injury akan berkembang TOS post-traumatik.

STRUKTUR ANATOMI

Beberapa struktur anatomi fari thoracic outlet syndrome mengundang kontroversi karena terminologinya yang tidak tepat. Secara antomis thoracic outlet merupakan daerah di bagian inferior aperture thoraks yang membatasi daerah membukanya abdomen yang dibatasi oleh segmen kosta terbawah, dan bukan merupakan daerah yang terletak diantara otot scalenus dan costa pertama yang disebut sebagai thoracic inlet. Daerah sempit ini diisi oleh pembuluh darah, saraf dan otot. TOS dapat terjadi salah satunya akibat dari suatu kelemahan otot bahu untuk menyokong clavicula pada tempatnya, sehingga akan menyebabkan suatu suatu pergerakan kebawah dan ke depan yang akan menempatkan dan menyebabkan tekanan terhadap saraf dan pembuluh darah yang terletak diatasnya.

Sindrom klinis yang tampak dari TOS adalah akibat dari gangguan kompresi yang dapat terjadi di tiga daerah anatomis segitiga skaleneus, segitiga kostoklavikular/ruang kostoklavikular ruang subkorakoid. Untuk daerah segitiga skaleneus atau inter-skaleneus dibatasi secara :

1. Anterior : otot anterior skaleneus
2. Posterior : otot middle skaleneus
3. Inferior : permukaan medial kosta pertama

Pada saat istirahat daerah ini secara anatomis sudah sempit, dengan adanya suatu manuver provokatif, akan berakibat bertambah sempitnya daerah ini. Adanya anomali lain pada tulang servikal, otot daerah setempat, serta pita-pita fibrous akan lebih lanjut berperan mempersempit daerah tersebut. Pleksus Brakhialis dan arteri subklavia melewati kosta pertama dan otot skaleneus sedangkan vena subklavia juga melewati kosta pertama hanya saja terletak di bagian luar dari segitiga skaleneus.

Segitiga kostoklavikular dibatasi:

1. Anterior : 1/3 bagian dari klavikula, ligament kostoklavikular
2. Posteromedial kosta pertama
3. Posterolateral : bagian atas scapula

Daerah ini terdiri dari Pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia serta otot subclavius.

Ruang subcoracoid berada di:

1. Bagian bawah ruang prosesus coracoid
2. Bagian bawah atau bagian dalam tendon pectoralis minor
3. Terletak posterior dari costae

Lokasi tersering terjadinya kompresi adalah daerah segitiga skaleneus dan segitiga/ruang subkorakoid, namun secara klinis akan sulit sekali menentukan lokasi kompresi secara tepat karena kebanyakan gejala berasal dari tekanan kumulatif yang secara dinamis terjadi berbagai tempat di daerah tersebut. Bagian tersering adalah Pleksus Brakhialis (95%), selanjutnya vena subklavia (4%) dan terakhir adalah arteri subklavia (1%).

ETIOLOGI

TOS memiliki berbagai macam penyebab dan penyebab utama berupa sebab mekanik atau postural. Adanya stress, depresif, overuse, habbit semuanya akan menyebabkan posisi kepala kearah depan yang diikuti dengan droopy shoulder dan kolapsnya postur dada sehingga menyebabkan thoracic outlet menjadi sempit dan menekan struktur neurovascular di dalamnya. Adanya accesorius ribs atau fibrous band akan meningkatkan predisposisi dan penyempitan daerah ini sehingga kemungkinan kompresi akan terjadi. Payudara yang besar juga merupakan penyebab dan kontributor terdorongnya dinding dada kearah depan (anterior dan inferior). Teori ini didukung karena menyebabkan peningkatan tekanan diatas otot dada dan mengiritasi jaringan neurovascular sekitarnya. Trauma bias menyebabkan terjadinya dekompensasi atau bergesernya struktur di daerah bahu dan dinding dada, sehingga menyebabkan onset gejala. Sebagai tambahan adanya trauma dengan fraktur klavikula akan berakibat seccara langsung pada kompresi pleksus oleh frakmen tulang, exuberant callus, hematom, atau pseudoaneurisma. Akibat adanya media sternotomi akan mengakibatkan suatu displacement of ribs, yang biasanya berkaitan dengan fiber C8 dan perlu dibedakan dengan tipe yang secara primer mengenai T1. Adanya cedera primer seperti thrombus or aneurysm akan tampak seperti problem tambahan seperti emboli. Tumor seperti pada daerah lobus atas paru-paru (Pancoast Tumor) adalah penyebab lain yang mungkin.

            Namun Secara umum ada tiga penyebab mayor terjadinya TOS yaitu:

1. Anomali antomi

Yang termasuk didalamnya adalah anomali pada anatomi daerah sgitiga; otot skaleneus terletak lebih kedepandan otot skaleneus posterior terletak lebih kebelakang, serta tepi atas dari kosta pertama terletak lebih ke inferior. Kelainan anatomi lain termasuk tulang servikal ditemukan paling banyak pada kasus arterial TOS tetapi lebih jarang ditemukan daripada jenis venous dan neurologic. Congenital fibromuscular bands dan perpanjangan dari tranverse process of C7; ditemukan sebanyak 80% pada pasien neurogenic TOS.

2. Trauma / akibat aktivitas repetitif:

Trauma yang sering menyebabkan terjadinya suatu TOS termasuk suatu kecelakaan sepeda bermotor berupa accidental hyperekstension injury yang diikuti dengan suatu fibrosis dan scarring; adanya effort vein thrombosis (suatu thrombosis spontan dari vena aksilaris yang diikuti pergerakan lengan secara tiba-tiba dan cepat), serta meraka para musisi yang sering memainkan instrumen karena sering dalam posisi menahan bahu dalam posisi abduksi atau ekstensi dalam waktu yang lama.

3. Entrapment saraf pada daerah kostoklavikular

Sering terjadi pada ruang kostoklavikular Antara kosta pertama dan head of the clavicle.

4. Kesalahan Postur

PATOFISIOLOGI

• Suatu TOS terjadi akibat pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia merupakan subjek yang rentan terkena kompresi, karena melalui daerah berupa celah sempit dari basis leher menuju aksila dan lengan bagian atas/proksimal. TOS ini selain merupakan akibat kompresi, juga merupakan akibat injuri, atau iritasi struktur neurovascular pada the root of the neck or upper thoracic region, yang dikelilingi oleh the anterior and middle skaleneus; Antara klavikula dan kosta pertama (kemungkinan akibat enlargement/hypertrophy of the subclavius muscle); atau diatas the pectoralis minor muscle. Beberapa penulis mendefinisikan thoracic outlet sebagai daerah pembuka yang dibatasi oleh kosta pertama secara lateral, the vertebral column medially, and the claviculomanubrial complex anteriorly. Sindrom akibat penekanan pada daerah ini akan bias mengakibatkan primarily neurologic deficit, menyangkut pleksus brakhialis, dan paling sering lower trunk or medial cord; juga bisa menyangkut kompresi dari arteri dan vena subklavia atau keduanya. Terjadinya suatu thrombosis, embolus, or aneurysm pembuluh darah adalah salah satu kemungkinan yang dapat terjadi.
• Banyak penulis mengemukakan adanya accessory tulang servikal yang berkaitan dengan TOS; tetapi diketahui fibrous bands coming off the accessory ribs diketahui lebih berperan terhadap kelainan/patologi yang terjadi. Didapatkan juga adanya bony fusion of variant tulang servikal, yang berakibat adanya bifid ribs with attached fibrous bands. The bands menyebabkan tethering Pleksus Brakhialis, yang akan menyebabkan traksi dan munculnya gejala. Penulis lain mengemukakanadanya kompresi dan iritasi the neurovascular bundle ke daerah distal diatas the pectoralis minor muscle atau anterior displacement of the humeral head.
• Sebagai tambahan fraktur klavikula bias menyebabkan bentuk plexopathy akibat expanding hematomas or pseudoaneurysms yang menekan pleksus, dengan periode laten yang bervariasi mengikuti fraktur. Onset lambat dari gejala akan menunjukkan adanya exuberant callus dari tempat penyembuhan fraktur. Adanya suatu non union pada tempat fraktur akan menyebabkan kompresi langsung oleh fragmen lateral yang menarik kearah inferior.
• Lebih awal ditemukan suatu trapezius weakness due to spinal accaessory nerve injury (following cervical lymph node biopsy) dikatakan mempunyai suatu implikasi langsung terhadap penyebab TOS, sehingga menyebabkan droopy shoulder diikuti dengan secondary compression of the neurovascular bundle, yang secara khusus diperburuk dengan adanya elevasi lengan (abduksi).

KLASIFIKASI

Klasifikasi atau tipe TOS terdiri dari :

1. Neuromuscular TOS
2. Vascular TOS
3. Traumatik
4. Combined neurovascular TOS
5. Non Spesifik TOS

KOMPLIKASI

Salah satu komplikasi yang sering terjadi berkaitan dengan TOS adalah komplikasi yang berhubungan yang berhubungan dengan suatu tindakan pascaoperasi dekompresif dari thoracic outlet. Komplikasi tersebut berupa suatu injuri dari struktur neurovascular berupa suatu keluhan salah satunya berupa sindrom horner, nyeri neuropatik post operatif, paresthesia dan suatu hipersensitifitas, hematoma disekitar pleksus brakhialis, pleuritic chest pain.

·         Neurologic : Nyeri kronis

·         Arterial :

-          Thrombosis

-          Thromboembolism

-          Acute ischemia

-          Posttenotic aneurysm formation

·         Venous : Thrombosis

PROGNOSIS

            Tidak diketahui mortalitas berhubungan langsung dengan TOS, morbiditas sering berkaitan dengan turunnya fungsi dari ekstremitas atas, hilangnya pekerjaan dan pencaharian, khususnya ketika kerja menyangkut aktifitas di atas kepala. True neurogenic TOS menyebabkan defisit neurologi. Bergantung dari jumlahinjuri saraf, biasanya terdapat kelemahan dari tangan dan defisit sensorik di daerah distribusi lower trunk. Komplikasi sering pada pleksus brakhialis telah banyak dilaporkan terjadi pada terapi operatif TOS. Neurologic TOS secara umum lebih progresif tetapi dapat membaik secara spontan, sedangkan pada arterial atau venous TOS biasanya membaik dengan terapi yang adekuat.

FISIOTERAPI PADA THORACIC OUTLET SYNDROME

PEMERIKSAAN SPESIFIK:

a.       Addson’s maneuver

Pada saat pasien dalam posisi duduk, lengan pasien diturunkan ke arah samping sambil pasien diinstruksikan untuk melakukan inspirasi dalam dan menahannya lalu kepala diturunkan menuju sisi yang sakit, dan bergantian ke sisi yang sehat dengan leher dilebarkan secara bersamaan. Ketika kepala ditekuk kearah yang tidak terkena atau terkadang pada daerah yang terkena suatu gangguan pada pulsasi arteri yang dimonitor akan terjadi.Hal tersebut biasanya disertai dengan turunnya dan menghilangnya tekanan darah. Tes Addson’s dikatakan positif bila pulsasi dan tekanan darah terganggu. Tes ini sering dimodifikasi dengan suatu rotasi kepala pada sisi yang tidak terkena.

b.      Halstead manuver

Dengan menginstruksikan pasien melakukan postur seperti posisi militer dengan posisi lengan kearah belakang punggung dan dalam posisi kea rah bawah untuk mempersempit ruang kostoklavikular. Periksa arteri radialis dan tes dikatakan positif bila terdapat gangguan pada pulsasi arteri radialis.

c.       Hyperabduction manuver

Dilakukan dengan melakukan hiperabduksi pada bahu hingga 180 derajat dan fleksi siku, pulsasi radialis dimonitor dan sama seperti manuver lain. Positif bila bila terdapat gangguan dan menghilangnya pulsasi radialis.

d.      Roos test

Dengan melakukan suatu elevasi lengan selama 3 menit disertai abduksi bahu sebesar 90 derajat dan rotasi eksternal serta fleksi siku 90 derajat. Kemudian asien diminta untuk membuka dan menutup tangan dengan cepat. Positif bila muncul suatu gejala.

e.       Wright manuver

Dilakukan dengan mengangkat lengan dan menjaga lengan untuk tetap berada di samping telinga dan positif bila terdapat suatu parastesia di daerah tepi scapula menuju ke daerah lower trunk.

f.       Elevated arm stress test

Dilakukan abduksi lengan, siku ditekuk selama 3 menit bersamaan dengan memfleksikan dan melebarkan jari-jari tangan. Hasil positif apabila pasien tidak bias melakukan hal tersebut dalam waktu 3 menit.

g.      Military manuver (Kostoklavikular bracing)

Dilakukan manuver dengan mengangkat dagu dan mendorong sendi bahu kearah belakang pada posisi siap. Dikatakan positif bila memicu timbulnya suatu keluhan.

INTERVENSI FISIOTERAPI

• Infrared

Inframerah adalah radiasi elektromagnetik dari panjang gelombang lebih panjang dari cahaya tampak, tetapi lebih pendek dari radiasi gelombang radio. Apabila Infrared terkena tubuh,maka tubuh menjadi hangat, dan dapat merangsang dan mengembangkan pembuluh darah.

Efek-efek fisiologis yang dihasilkan oleh IR secara umum antara lain:

1.     Meningkatkan proses metabolisme

Seperti telah dikemukakan oleh hukum Vant’t Hoff bahwa suatu reaksi kimia dapat dipercepat dengan adanya panas atau kenaikan temperatur akibat pemanasan sehingga proses metabolisme menjadi lebih baik.

2.     Vasodilatasi pembuluh darah

Dengan adanya vasodilatasi pembuluh darah maka sirkulasi darah menjadi meningkat, sehingga pemberian nutrisi dan oksigen kepada jaringan akan ditingkatkan, dengan demikian kadar sel darah putih dan antibodi didalam jaringan tersebut akan meningkat. Dengan demikian pemeliharaan jaringan menjadi lebih baik dan perlawanan terhadap agen penyebab proses radang juga semakin baik.

3.     Mempengaruhi jaringan otot

Adanya kenaikan temperatur disamping membantu terjadinya rileksasi juga akan meningkatkan kemampuan otot untuk berkontraksi.

4.     Dapat menyebabkan destruksi jaringan

Ini bisa terjadi apabila penyinaran yang diberikan menimbulkan kenaikan temperatur jaringan yang cukup tinggi dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga diluar toleransi pasien.

5.     Menaikkan temperatur tubuh

Penyinaran yang luas yang berlangsung dalam waktu cukup lama dapat mengakibatkan kenaikan temperatur tubuh.

6.     Mengaktifkan kerja kelenjar keringat

Pengaruh rangsangan panas yang di bawa ujung-ujung saraf sensoris dapat mengaktifkan kerja kelenjar keringat di daerah jaringan yang diberikan penyinaran atau pemanasan. Pengeluaran keringat ini kalau berlebihan bisa menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit tubuh.

Efek terapeutik

Efek terapeutik yang dihasilkan dari pemberian IR antara lain (1) mengurangi atau menghilangkan nyeri, (2) rileksasi otot, (3) meningkatkan suplai darah dan, (4) menghilangkan sisa-sisa hasil metabolisme.

Kontra indikasi

Beberapa kondisi yang merupakan kontra indikasi pemberian IR adalah (1) jaringan yang mengalami insufisiensi pada darah, (2) gangguan sensibilitas kulit dan, (3) adanya kecenderungan terjadi perdarahan.

LATIHAN/EXERCISE

1. Scalene stretch

Duduk atau berdiri dan menggenggam kedua tangan di belakang punggung. Turunkan bahu kiri dan miringkan kepala kearah kanan sampai merasakan regangan. Tahan posisi ini selama 8-10 detik dan kemudian kembali ke posisi awal. Turunkan bahu kanan dan miringkan kepala ke arah kiri kemuadian tahan selama 8-10 detik. Ulangi 5-8 kali di setiap sisi.

2. Pectoralis stretch

Berediri di pintu terbuka dengan kedua tangan sedikit di atas kepala dan taruh kedua lengan pada kedua sisi pintu. Perlahan-lahan jatuhkan badan ke depan sampai terasa peregangan pada otot dada dan bagian depan bahu. Tahan 8-10 detik, ulangi 5-8 kali.

3. Scapular squeeze

Sambil duduk atau berdiri dengan lengan berada di samping tubuh, tekan tulang scapula bersama-sama ke arah tengah (ke vertebra) dan tahan selama 8-10 detik ulangi 5-8 kali.

4. Arm slide on wall

Duduk atau berdiri dengan punggung ke dinding, siku dan pergelangan tangan berada di dinding. Perlahan-lahan angkat kedua tangan keatas setinggi yang anda bisa sambil menjaga siku dan tangan tetap berada di dinding. Ulangi 5-8 kali.

5. Thoracic extension

Duduk di kursi dan menggenggam kedua tangan di belakang kepala. Secara perlahan lakukan gerakan menengadah dan melihat langit-langit. Ulangi 8-10 kali.

6. Rowing exercise

Ikatkan perban elastis pada pintu. Duduk pada kursi dengan menekuk lengan dan siku 90 derajat. Tarik kebelakan kedua ujung perban elastis tersebut secara bersama-sama. Lakukan 8-10 kali pengulangan.

7. Mid-trap exercise

Dengan posisi berbaring dan menempatkan bantal tepat di bawah dada, lengan dan siku lurus ke samping dan jempol mengarah ke atas. Perlahan-lahan angkat tangan keatas secara bersama-sama dan turun secara perlahan. Lakukan 8-10 kali. Bisa juga dilakukan dengan kedua tangan menggenggam sebuah botol.

                                                                                                   

DAFTAR PUSTAKA

Harold, C.U.Jr., Kourlis, H.Jr. 2007. Thoracic outlet syndrome: a 50-year experience at Baylor University Medical Center. Proc. (Bay1 Univ Med Cent), 20(2):125-35. [Cited 2009 March 11]. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1849872.

Mackinson S.E, Novak, C.B. 2002. Thoracic outlet syndrome. Current problems. Surgery, 39(11):1070-145. [Cited 2009 March 10]. Available from URL: http//www.currprobsurg.com/article/S0011-3840(02)50023-X/pdf.

Rosenbaum, D. 2008. Thoracic outlet syndrome. [Cited 2009 march 12]. Available from URL: http//emedicine.medscape.com/article/96412

Shinghs, M.K., Patel, J. 2007. Thoracic outlet syndrome. 2006.[Cited 2009 March 12]. Available from URL: http//emedicine.medscape.com/article/1143532

Sucher, B.M., Thoracic outlet syndrome. 2006.[Cited 2009 March 12]. Available from URL: http//emedicine.medscape.com/article/316715.